Certificado Médico para Marítimos

Requerimento para reconhecimento para efeitos de emissão de certificado médico para marítimos (Decreto-Lei n.º 34/2015, de 4 de março e Portaria n.º 101/2017, de 7 de março)

Os médicos com especialidade de medicina do trabalho, reconhecida pela Ordem dos Médicos ou os médicos em serviço nos centros de saúde do Serviço Regional de Saúde que pretendam ser reconhecidos para efeitos de emissão de certificado médico para marítimos, devem proceder com o preenchimento do presente requerimento.

Nota: Antes de iniciar o preenchimento, leia todo o formulário. Certifique-se que possui os dados e documentos necessários. Os campos marcados com * são de preenchimento obrigatório.”

Nome completo*

Nome profissional*

Número de cédula profissional*

Anexar cópia da cédula profissional (em PDF)*

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Especialidade*

Morada de atendimento*

Ilha*

Nome da entidade (se aplicável)

Telefone 1*

Telefone 2*

Endereço de correio eletrónico*

Website (se aplicável)

Declaração*

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Anexar declaração de cumprimento dos requisitos relativos às instalações, equipamentos e utensílios previstos ....(em PDF)

Plantas*

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Anexar cópia da planta das instalações (em PDF)

Declaro que aceito, após verificação dos requisitos por parte da Direção Regional da Saúde, fazer parte da lista de médicos reconhecidos para efeitos de emissão de certificados médicos para marítimos, autorizando a publicação, para esse efeito, dos seguintes dados: Nome profissional; Morada de atendimento; Nome da entidade, se aplicável; Telefone 1; Endereço de correio electrónico; Website.

Mais declaro que comunicarei à Direção Regional da Saúde qualquer alteração aos dados fornecidos.

Compreendi e aceito